Заявка	
на подключение к ИС «Реестр членов ОООС»
«____» _________ 201___ г.
Прошу предоставить доступ к ИС «Реестр членов ОООС» для медицинской организации:

Полное наименование медицинской организации:		
Территория:		

следующим пользователям:
№
п/п	Фамилия, имя, отчество	Должность	Контактный
телефон	Адрес электронной почты	
1					

Главный врач                                                           Ф.И.О